Šestileté zkušenosti s profylaktickým podáváním perorálního vitaminu K | ADC Fetal & Neonatal Edition

Diskuse

Znepokojení vyvolané zprávou z roku 1992, která naznačovala, že intramuskulární vitamin K může být spojen s vyšším výskytem dětské leukémie,7 vyvolalo mnoho nejistoty. Hlavní lékař nevydal žádné konkrétní doporučení,8 přestože pokyny týkající se potřeb vitaminu u novorozenců byly obsaženy v dřívějších zprávách ministerstva.9 Bývalá Britská pediatrická asociace se rozhodla doporučit používání licencovaného přípravku nelicencovanou cestou (podávání intramuskulárního přípravku ústy),10 ale Asociace zdravotníků vyjádřila na základě právní rady neochotu takový krok podpořit,11 zatímco Roche (dotčená farmaceutická společnost) nepožádala o licenci na perorální přípravek, který měla v prodeji v Evropě, pro použití ve Spojeném království. Ministerstvo zdravotnictví mohlo vyvinout výživový doplněk (podobný nekomerčním multivitaminovým kapkám, které jsou od roku 1940 k dispozici na dětských klinikách jako prevence křivice)1213 , ale neučinilo tak. Společnost Roche od té doby získala licenci na nový, koncentrovaný a dražší micelární přípravek, vhodný pro intravenózní, intramuskulární nebo perorální použití,14ale dosud se neobjevila žádná kvalitní, rozsáhlá, populační studie schopnosti tohoto přípravku předcházet pozdnímu krvácení z nedostatku vitaminu K a přípravek má licenci pouze pro perorální použití u dětí ve 36. týdnu těhotenství a starších.

Od té doby se objevilo pět replikací případové kontrolní studie z roku 1992, která naznačuje, že intramuskulární profylaxe může být karcinogenní,7 ale situace je stále nejasná15 a říci, že neexistuje důkaz o nějaké souvislosti, není totéž jako dokázat, že žádná souvislost neexistuje. Ačkoli žádná z nových studií posuzovaných samostatně neprokázala dostatečně velký rozdíl ve výskytu dětské leukémie, aby byl významný, podíl osob, u nichž byl při narození podán intramuskulární vitamin K, byl ve všech studiích, v nichž byly případy a kontroly porovnány podle data i místa narození, vyšší. Anonymní pracovní skupina odborníků svolaná ministerstvem zdravotnictví, Agenturou pro kontrolu léčiv a Výborem pro bezpečnost léčiv v říjnu 1997 došla k závěru, že „výsledky epidemiologických studií, z nichž některé naznačují možnost zvýšeného rizika , jsou rozporuplné „16 , ale mnozí si tyto údaje vyloží jinak. Ve skutečnosti všechny naznačují zvýšené riziko (obr. 1) a velikost naznačeného zvýšení je pozoruhodně konzistentní.

Naneštěstí se nikdy nepokusili o žádnou randomizovanou studii, než se všeobecná profylaxe stala běžnou. Nemocnice, které v minulosti prováděly selektivní profylaxi, se obvykle zaměřovaly na děti, které měly operativní porod (na základě pochybného předpokladu, že právě tyto děti jsou nejvíce ohroženy „porodním traumatem“).21 V důsledku toho nelze říci, zda zjevné 20-50% zvýšení výskytu pozdější leukémie bylo skutečně způsobeno léčbou podávanou při porodu, nebo zda nějaký jiný faktor, který způsobil, že tyto děti byly náchylnější k operativnímu porodu, způsobil i jejich větší náchylnost k rozvoji leukémie později v dětství.20

Tuto přetrvávající nejistotu bude obtížné vyřešit: kvůli zničení kazuistik je stále obtížnější získat informace o dřívější praxi,61820 a jen málo dětí narozených v současnosti se vyhne nějaké formě profylaxe.3 Navíc vzhledem k tomu, že rakovina v dětském věku je relativně častá, zatímco život ohrožující krvácení z nedostatku vitaminu K je nyní velmi vzácné, mohlo by i 10% zvýšení výskytu rakoviny v dětském věku, pokud by s ním mělo příčinnou souvislost, vést k tomu, že politika všeobecné intramuskulární profylaxe by způsobila více škody než užitku.20 K jednoznačnému zodpovězení této otázky by byla zapotřebí randomizovaná studie, ale aby se vyloučil 10% rozdíl ve výskytu následné rakoviny, musela by být skutečně velmi rozsáhlá. Mnoho lékařů by proto podpořilo politiku perorální profylaxe, pokud by se našel režim, který by odstranil pozdní symptomatický nedostatek stejně účinně jako dlouho zavedená politika podávání intramuskulárního vitaminu K všem dětem po narození.

Ti, kteří před 60 lety poprvé zavedli rutinní profylaxi, podávali vitamin K ústy.22 Tuto cestu podpořila i Americká pediatrická akademie23 a podpořili ji i ti, kteří věřili, že nikdo nechce dostat injekci v den svých narozenin!24 Zdá se totiž, že intramuskulární léčba se ve Velké Británii a Severní Americe stala normou jen proto, že žádná komerční společnost nedala k dispozici perorální přípravek. Studie však nyní ukázaly, že ačkoli jediná perorální dávka 1 mg standardního přípravku při narození stačí k prevenci symptomatického nedostatku v prvních dvou týdnech života, jen málo snižuje výskyt následného krvácení z nedostatku vitaminu K (obr. 2). Pozdější krvácení snižují tři 1 mg dávky, ale stále se vyskytuje i u některých dětí bez jaterního onemocnění. Čtyři dobře rozdělené dávky zrušily veškerý symptomatický nedostatek u zdravých dětí v této studii, ale nestačily u dětí s nerozpoznaným onemocněním jater. Zdá se, že týdenní dávka poskytuje úplnou ochranu.30 Relativní účinnost různých opatření lze posoudit pouze s omezenou přesností, protože pozdní symptomatický nedostatek se projevuje pouze u kojených dětí a podíl takto krmených dětí nebyl v každé studii stejný.

Podávání mírných perorálních dávek v pravidelných intervalech se zdá být účinnější než podávání pouze jedné nebo dvou velkých dávek před propuštěním – toto pozorování je v souladu s předpokladem, že intramuskulární profylaxe může fungovat nikoliv proto, že obchází špatnou střevní absorpci (problém, který měl nový micelární přípravek řešit), ale proto, že vytváří pomalu uvolňované „depo“ vitaminu K ve svalové tkáni.32 Dvě perorální dávky 2 mg nového micelárního přípravku jistě nestačí k odstranění veškerého rizika pozdního symptomatického nedostatku,3133 i když další dávky po vysazení toho mohou dosáhnout.34 Protože se však tento přípravek lépe vstřebává, když se užívá ústy,35 dávka 2 mg vytváří přechodný vrchol sérové koncentrace podobný tomu, který je spojen s injekcí 1 mg, a přibližně 100násobek plazmatické koncentrace vitaminu K dostatečné pro dospělého člověka.36 Zásady, které vyžadují, aby každou dávku podával zdravotnický pracovník, se v praxi ne vždy osvědčily,313738 ale přenesení odpovědnosti na rodiče se v této studii osvědčilo. I když matky možná přeceňovaly důslednost, s jakou podávaly další perorální dávky podle doporučení, jedinými zdravými dětmi, u nichž současná regionální politika selhala, byly dvě děti, u nichž zdravotníci, a nikoliv rodiče, nedodrželi pokyny místní politiky.

Malý denní přídavek má své zajímavosti a napodobil by to, co se děje u dítěte krmeného z láhve (protože všechna umělá mléka jsou uměle obohacená). Pozdní symptomatický nedostatek vitaminu K se u těchto dětí neprojevuje a neexistují žádné důkazy o tom, že by byly vystaveny zvýšenému riziku rakoviny v dětství.39 Bohužel v současné době není ve Velké Británii k dispozici žádný přípravek s nízkou dávkou. Denní profylaxe se osvědčila v Nizozemsku31 , ale zdá se, že dávka 25 μg není pro některé děti s okultním onemocněním jater dostatečná (obr. 2).40 Hrozí, že perorální profylaxe bude zdiskreditována41 už jen proto, že dosud nebyla optimalizována dávka a hlavně frekvence dávkování. Mateřská profylaxe během kojení představuje alternativní, poněkud složitější strategii.42-44

Jistě, pokud má existovat skutečný závazek k prevenci krvácení z nedostatku vitaminu K a k nabídnutí skutečné možnosti volby rodinám, musí nemocnice zajistit trvalou perorální profylaxi a stejně jako intramuskulární profylaxe by měla být také bezplatná.

.